Sede de Atención: INARI SEDE MONTERÍA Solicitud Para: NIÑOADULTO Tipo de solicitud: MEDICINA ESPECIALIZADAREHABILITACIÓN INTEGRALAPLICACIÓN DE PRUEBAS Escoja la opción para Médicina Especializada: Consulta de NeuropsicologíaConsulta de PsicologíaConsulta de FonoaudiologíaConsulta de Terapia OcupacionalConsulta de GenéticaConsulta de Nutrición y Dietética Escoja la opción para Rehabilitación Integral (puede escoger una o varias según su ordenamiento médico): Terapia FísicaTerapia OcupacionalFonoaudiologíaPsicologíaHidroterapiaPaquete de Rehabilitación Escoja la opción para Aplicación de Pruebas (puede escoger una o varias según su ordenamiento médico): Prueba de NeuropsicologíaPrueba Cognitiva Tipo de Documento paciente: R.CT.IC.CM.SA.SC.E Numero de Documento: (requerido) Nombres completo: (requerido) Correo Electronico: (requerido) Teléfono (requerido) Dirección: (requerido) EPS: SANITAS EPSCOLSANITASNUEVA EPSMUTUAL SER EPSFAMISANAR EPSSALUD TOTAL EPSCOMFACESARPARTICULARARL SEGUROS BOLIVARCOLMEDICACOLMENAUNIVERSIDAD DE CORDOBAOTRA Si selecionó OTRA, por favor escribir nombre EPS: Fecha de Emisión de su Autorización: (Escriba aquí la fecha en la que fue generada su autorización) Adjuntar Historia Clínica del paciente en pdf o en carpeta comprimida (Subir aquí Historia Clínica: Adjuntar Ordenamiento del paciente en pdf o en carpeta comprimida (Subir aquí su Orden Médica) Adjuntar Autorización del Servicio en pdf o en carpeta comprimida (Subir aquí su Autorización médica vigente) (Requerido)
